Quelle est votre année de naissance ? : Année200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909

Avez-vous actuellement une maladie du poumon ?
           Oui, j'ai de l'asthme
           Oui, j'ai de la bronchite chronique
           Oui, j'ai une autre maladie pulmonaire
           Non, je ne présente actuellement aucune maladie pulmonaire
           Je ne sais pas

Quelle est votre situation par rapport au tabac ?
           Je n'ai jamais fumé
           Je suis actuellement fumeur
           J'ai arrêté de fumer, je ne fume plus actuellement

Avez vous déjà consulté un spécialiste du poumon (pneumologue) ?
           Oui, mais une ou deux fois seulement
           Oui, je suis suivi régulièrement par un pneumologue
           Non, jamais

Votre médecin généraliste a-il déjà mesuré votre souffle ?
           Oui à son cabinet médical
           Oui, mais seulement pendant une visite à mon domicile
           Non, jamais

Un médecin spécialiste (pneumologue) a-il déjà mesuré votre souffle à son cabinet médical ?
           Oui à son cabinet médical
           Non, je n'ai pas vu de spécialiste pour mesurer mon souffle

Votre médecin vous a t-il déjà conseillé de mesurer votre souffle vous même à votre domicile pour surveiller votre santé ?
           Oui
           Non

Pour quelle raison avez vous mesuré votre souffle ?
           Pour surveiller mon asthme
           Pour voir la situation de mon souffle par rapport au tabac
           Autre
           Je ne sais pas

Possédez vous un débit mètre de pointe (appareil de mesure du souffle) ?
           Oui
           Non

Votre médecin vous a-t-il bien expliqué le maniement de votre appareil ?
           Oui, très bien
           Bien
           Pas très bien
           Non

Votre pharmacien vous a-t-il bien expliqué le maniement de votre appareil ?
           Oui, très bien
           Bien
           Pas très bien
           Non

Comprenez vous les résultats de vos mesures ?
           Oui très bien
           Un peu, j'ai besoin des explications du médecin
           Non

Connaissez vous la valeur maximale de votre débit de pointe ?
           Oui
           Non
           Je ne comprend pas cette question

Connaissez vous la valeur maximale de votre VEMS
           Oui
           Non
           Je ne comprend pas cette question

Faire la man¶uvre de mesure du souffle vous parait
           Très simple
           Assez simple
           Difficile
           Très difficile, je n'y arrive pas